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今年7月，上海召開的“全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議”明確提出，要“同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革”的思路。但多年來所嘗試的醫療體制改革，無論在體制層面還是在機制層面，并沒有實質性的變化，三項制度改革的主張也僅僅停留在專家學者的構想層面。隨著衛生事業成為國家和社會高度關注的焦點，“三醫聯動”的實質推進已成為必然。然而，“三醫聯動”新政下醫藥市場環境會發生怎樣的變化？處方藥品銷售應如何適應這一變革？

    醫改背景下的醫藥市場環境分析

    對生產流通領域的管制將加強如何看待自2000年以來藥品生產流通領域的政策環境變化？從取締非法藥品集貿市場到民營藥品生產流通企業崛起，從藥價政策調整到最高零售價多次下調，從藥品的地標升部標到GMP、GSP的強制推進（包括GAP 、GCP、GLP管理法規的出臺），從仿制藥品泛濫到《藥品注冊管理辦法》的修訂，從“一藥多名”到《藥品說明書和標簽管理規定》實施，從藥品集中招標采購全面推行到不斷遭受質疑、詬病以及目前地方招標管理的各自為政，從治理商業賄賂到《處方管理辦法》的實施……與藥品生產流通相關的政策法規頻繁出臺，這些政策對行業長遠發展的積極意義毋庸置疑。

    當“亮菌甲素”、“欣弗”、“免疫球蛋白”以及“甲氨蝶呤”等質量事故相繼發生，在藥品質量和用藥安全問題引起全社會高度關注這樣一個宏觀背景下，政府對醫藥行業準入、過程監管和退出機制的管制力度必將空前加大，藥品生產流通的管制環境將加速形成。

    醫療保險制度模式演變將對藥品使用產生較大影響國內醫療保險制度模式經歷了上世紀50年代的公費醫療和勞保醫療，1998年推行的城鎮職工基本醫療保險，以及2003年推行的新型農村合作醫療和今年開始試點的城鎮居民基本醫療保險3個階段。目前是多模式共存。這些模式的遞進和演變，充分體現了“人生而平等”的價值理念，體現了政府把健康作為基本人權的追求。

    改革開放30年來，中國經濟迅速發展，為“低水平、廣覆蓋”的醫保原則提供了一定支撐。在政府將衛生事業發展作為構建和諧社會的重要任務、將人人享有基本醫療衛生服務作為政治追求的前提下，建立在合適水平上的全民醫保也就具備了實現的可能。實際上，國家財政部也正在研究逐步提高對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準。

    醫療保險制度設計的改變所帶來的不僅是藥品消費市場較快速度和較大規模的擴容，還會帶來對臨床治療和用藥方式的影響，這將對醫師處方行為和患者用藥結構產生較大影響。而且，衛生事業的政府主導也將對藥品采購模式的演變產生影響，社區用藥、農村用藥由當前分散采購逐漸轉變為政府集中采購，這將是一種可能的選擇。

    醫療衛生體制改革存在不確定性早期關于醫療衛生體制改革的政策思路是“三分論”，即非營利性醫療機構和營利性醫療機構分開；醫藥分開；管辦分開。“三分”思路無疑會對作為產業鏈強勢一方的公立醫療機構產生沖擊。然而，近些年來具體的改革措施并不到位，成效也不明顯。最近，國家衛生部的提法是“收支兩條線”，這是一種“妥協”的改革思路，這對醫療機構間競爭機制的引入和醫療機構管辦分開難以帶來實質性的作用。因此，醫療衛生體制改革存在不確定性。但可以確定的是，公共衛生、社區衛生和農村衛生服務體系會得到較快發展，藥品消費增量變化將呈現出向中、低端市場延伸的趨勢。

    國家藥物政策將漸次明晰化國家藥物政策的核心是國家基本藥物制度的推進實施。WHO于1977年提出了基本藥物概念，并在1985年內羅畢會議上把基本藥物與合理用藥結合起來，拓展了基本藥物概念，將基本藥物的遴選與標準治療指南、國家處方集的制定結合起來。因此，標準治療指南、國家處方集、基本藥物目錄的制定將會對藥品使用產生較大影響，并為基本藥物的集約化生產和政府集中采購奠定法律基礎。

    關于標準治療指南，我國在2004年已由衛生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，這一指導原則的實施，對抗菌藥物臨床應用產生了較大影響。最近，國內相關協會正著手進行《中國國家處方集》的編制，處方集將參照英國國家處方集（BNF）和世界衛生組織示范處方集（WMF），并結合國內實際情況制定。目前，我國的《國家基本藥物目錄》為2004年第六版，收錄2033個中西藥品種，尚未體現出藥品使用的分級限制。國家食品藥品監督管理局于去年公布了首批“城市社區和農村基本用藥”目錄，并于今年確定了首批10家定點生產企業和18種常用藥，這為《國家基本藥物目錄》的修訂作了鋪墊。

    處方藥營銷的四種思路

    構建企業（產品）的比較優勢，綜合開發醫院終端《處方管理辦法》中“一品兩規”的制度設計，對處方藥品的醫院準入提出了挑戰，這就需要生產企業構建起區別于競爭對手的比較優勢。企業應該從產品的創新性、質量標準建立、臨床數據積累、藥品單獨定價、行政保護、知識產權保護等多個方面完善產品屬性，提升產品競爭力。技術創新能力將成為產品競爭力的重要支撐。

    當前的藥品集中招標和掛網采購開始向理性回歸。在評標規則設計方面，盡管價格取向尚未發生根本性的變化，但允許部分藥品價格上浮等措施則是一個理性信號；醫療機構或者專家成為采購規則的制定者，則有可能從根本上扭轉藥品招標主體錯位的弊端，企業對醫療機構和專家群體的公關需求將凸顯。因此，藥品生產企業應著力做好企業及主導產品的品牌建設和品牌推廣，在學術交流、科研合作和產品推介等方面加強與專家的溝通，構建起覆蓋國家、地方、單體醫療機構三個層面的專家網絡，提升企業品牌和產品品牌的影響力。

    深刻洞察醫師處方行為變化，實現處方藥學術推廣轉型 “三醫聯動”對醫生處方行為的影響來自多個層面：一是法規層面，譬如基本藥物目錄藥品分級使用、衛生部門規定的不同層級醫療機構用藥目錄、治理商業賄賂的法律約束等；二是技術層面，譬如標準治療指南和醫療機構處方集的用藥規范等；三是醫保層面，譬如藥品可否報銷、報銷比例約束等，醫保將從經濟層面介入臨床治療以及用藥選擇，體現治療干預原則。

    從醫生內在需求而言，在剛性需求得到基本滿足的基礎上，尋求發展和提升自我的柔性需求和優越感需求會凸現。合并外部環境的約束和壓力，醫師處方行為需要有一個合理的理由，學術推廣將成為處方藥銷售上量的關鍵。

    處方藥品評價以及學術推廣訴求的挖掘要證明產品比競爭對手有優勢，主要應在包括安全性、有效性、順從性以及藥物經濟學評價所體現的臨床價值等方面進行訴求。循證醫學為我們提供了藥品評價的方法論指導。在市場上的一些處方藥推廣案例中，已有企業進行產品上市后的大樣本、多中心、隨機對照臨床研究（RCT），或者組織大規模的回顧性調查研究，對采集數據進行薈萃（Meta）分析，進而對藥品作出科學評價。

    營銷是要有想象力的。營銷的想象力是指企業或產品所擁有的、可契合顧客需求的、區別于競爭對手的比較優勢。這種比較優勢可能是一種客觀存在，也可能僅僅是一種營銷訴求的張揚，但這種營銷訴求的表達必須以客觀存在為依據。營銷的想象力何在？它應該來自于實證，證因、證果，或證其他。藥品學術推廣的過程，需要向醫生主張產品藥效、安全性或者其他。從證因的角度，需要闡釋清楚藥品作用機理，說明能夠帶來結果的藥理原因，或者能夠帶來這種差異的產品特點；從證果的角度，需要積累足夠的臨床病例，讓醫生用專業數據說話；還可以選擇能夠與上述因或果產生想象關聯的其他因素來訴求，如先進的生產工藝技術，或者一種新的醫學理念等。

    由疾病譜變化帶來的處方藥銷售模式調整過去幾十年間，人類疾病譜已由感染或營養失調等單因素疾病，轉向以機體自身代謝和調控失常為主的多因素疾病，譬如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和自身免疫性疾病等。多因素疾病病理改變一旦形成，就很難徹底治愈，大多數病人需要終生用藥和調理，而且患者個體差異也需要個性化治療。因此，處方藥消費的供方（醫生）主導開始發生微妙變化，結合需方（患者）的疾病管理概念開始出現，以疾病預防和健康促進為主要理念的管理型保健應運而生。

    由此可見，處方藥推廣對象已不能僅停留在醫生層面，處方藥品銷售面臨著由醫生教育向醫生教育和患者教育并重的轉變，譬如以學術團體或核心醫生為師資依托的社區教育、科普宣傳，以及圍繞患者健康促進和改善患者生活質量而開展的系列活動等。在處方藥品的營銷管理中，不僅要有核心醫生網絡，還要有忠實的患者人群，要關注長期或終生用藥人群。事實上，體現對患者人文關懷的推廣模式已成為處方藥品銷售的有效手段。

    營銷是要有想象力的。

    所謂營銷的想象力，是指企業或產品所擁有的、可契合顧客需求的、區別于競爭對手的比較優勢。這種比較優勢可能是一種客觀存在，也可能僅僅是一種營銷訴求的張揚，但這種營銷訴求的表達必須以客觀存在為依據。